Améliorer l'hygiène hospitalière

[left]L’hôpital est un lieu à risque d’infection. Le regroupement dans un même lieu de malades atteints d’infections souvent graves d’une part, et les techniques invasives utilisées pour les soigner d’autre part, de la simple injection à la chirurgie, font de l’hôpital un lieu où le risque de contracter une infection est important. Toute infection contractée à l’hôpital est appelée infection “hospitalière” ou “nosocomiale”. Elle peut toucher les malades, leur famille, ou le personnel.
L’hygiène “est l’ensemble des mesures permettant de prévenir ces infections hospitalières ou nosocomiales. Elle fait appel à des mesures systématiques et à des mesures individualisées”.
Les mesures systématiques sont des précautions d’hygiène à prendre automatiquement. Par exemple, nettoyer et désinfecter les locaux, n’utiliser que des instruments et des dispositifs stériles pour réaliser un acte invasif. Ces mesures sont permanentes, et doivent être répétées systématiquement, car les micro-organismes sont une composante irréductible de la vie sur terre. Leur suppression par des mesures radicales de désinfection ou de stérilisation n’est que transitoire.
Les mesures individualisées, elles, sont à prendre au cas par cas selon le patient concerné ou la situation de l’hôpital : par exemple, isolement d’un malade contagieux, ou d’un malade particulièrement réceptif aux infections, ou réaction en cas d’épidémie dans un service.
Le parti pris de ce Guide est de décrire une démarche concrète pour améliorer l’hygiène à l’hôpital. Il ne s’agit ni d’un traité sur l’hygiène hospitalière, ni d’un guide sur les techniques d’hygiène. L’objectif du Guide est d’apporter aux acteurs de l’hygiène hospitalière une méthode pour lancer ou réorienter un programme d’amélioration de l’hygiène adapté aux besoins de leur hôpital. Une bibliographie placée en Annexe 2 permet de trouver plus de détails et procédures techniques sur les grands thèmes de l’hygiène, comme les antiseptiques et désinfectants, la stérilisation du matériel, le nettoyage des locaux, etc.
Ce Guide s’adresse d’abord aux professionnels des hôpitaux des pays en développement ayant une responsabilité en matière d’hygiène, qu’ils soient médicaux, soignants, techniciens ou administratifs. Il s’adresse également à tous ceux qui sont en situation d’appui et de conseil à ces professionnels : équipes-cadres de district, Directions régionales de la santé, Ministères de la santé, ainsi que les assistants techniques des services de coopération et des organisations non gouvernementales.
Ce Guide concerne l’hôpital, c’est-à -dire tout établissement de soins accueillant des malades dont l’état de santé nécessite soit une surveillance et des soins permanents, soit une intervention chirurgicale, soit des examens d’un certain niveau technique (laboratoire, imagerie) en vue d’un diagnostic. L’hôpital peut être de niveau “secondaire”, c’est à dire un hôpital de district, ou hôpital général, ou hôpital de base, ou hôpital de proximité selon les dénominations les plus répandues. Il peut aussi être de niveau “tertiaire”, c’est à dire un hôpital de référence, ou hôpital spécialisé, ou CHU, correspondant souvent au niveau administratif régional et national. Dans tout le Guide, les mots “hôpital de district” et “hôpital de référence” sont utilisés comme termes génériques indiquant ces deux niveaux de la pyramide sanitaire.
Les douze erreurs les plus fréquentes dans le traitement des instruments et des locaux

1. Négliger le nettoyage en raison de l’utilisation de désinfectants puissants ou de la stérilisation.
Les résidus organiques (sur les instruments) et les poussières (sur les surfaces) sont les principaux supports des micro-organismes. En absence de tels supports, la transmission des micro-organismes est beaucoup plus difficile.
 Le nettoyage des instruments et des surfaces est donc la première mesure d’hygiène. Il repose d’abord sur une action mécanique : il faut frotter ! On ne désinfecte et on ne stérilise bien que ce qui est propre.

2. Alterner les procédés pour la stérilisation des instruments.
Le passage de la chaleur sèche à la chaleur humide accélère la corrosion des instruments.
 Le même instrument doit toujours être stérilisé avec le même procédé.

3. Désinfecter les instruments en acier inoxydable à l’eau de Javel.
L’eau de Javel attaque l’acier inoxydable et rend les instruments inutilisables.
 Si un détergent-désinfectant pour instruments n’est pas disponible localement, utiliser la soude en cristaux (30 g/l) ou la lessive de soude.

4. Mélanger de l’eau de Javel et d’autres produits détergents ou détartrants.
Il y a risque de réaction chimique avec dégagement de chlore, un gaz très toxique. L’eau de Javel ne doit pas être mélangée à d’autres produits.
 Utiliser l’eau de Javel seule, après rinçage du matériel, des sanitaires, des surfaces.

5. Ne pas tenir compte du degré de chlore (° Cl) en utilisant l’eau de Javel.
Le degré de chlore indique la concentration du produit et donc son efficacité. Une solution trop diluée sera inefficace, une solution trop concentrée sera corrosive.
 En général, l’eau de Javel du commerce est à 12° Cl. Le degré de chlore peut être mesuré par le pharmacien de l’hôpital à la réception des lots et après un stockage prolongé.

6. Conserver l’eau de Javel à la lumière et/ou au soleil.
L’eau de Javel perd son chlore (et donc son efficacité) quand elle est exposée à la lumière et à la chaleur.
 Stocker l’eau de Javel en fûts opaques dans un local ventilé.
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7. Surdoser ou sous-doser les produits désinfectants.
Il y a risque d’inefficacité en cas de sous-dosage, de toxicité en cas de surdosage (irritation respiratoire, allergies, pour les malades ou le personnel).
 Respecter le mode d’emploi des désinfectants.

8. Conserver de vieilles solutions d’antiseptiques et désinfectants.
Les solutions d’antiseptiques ou désinfectants vieillies peuvent devenir des milieux de culture pour les micro-organismes résistants.
 Ne pas garder les solutions anciennes d’antiseptiques et désinfectants.

9. Compléter les flacons d’antiseptiques et désinfectants sans les vider.
Les solutions d’antiseptiques ou désinfectants vieillies peuvent devenir des milieux de culture pour les micro-organismes résistants.
 Avant de remplir un flacon, jeter la vieille solution et désinfecter ou stériliser le flacon.

10. Désinfecter les instruments en les flambant à l’alcool.
Le feu est un symbole de purification, et l’alcool est un désinfectant, mais cette procédure rapide n’est pas suffisamment efficace.
 Les instruments doivent être stérilisés, ou en cas d’impossibilité subir une désinfection poussée par trempage long (15 mn) dans un désinfectant majeur (bactéricide, virucide, fongicide et sporicide) (cf. fiche technique n°11).

11. Désinfecter les chambres entre deux patients par les rayons ultraviolets ou la brumisation de formol.
Ces deux procédures ne sont pas efficaces et peuvent dégrader le mobilier, les matelas.
 Un nettoyage soigneux de toutes les surfaces suivi de désinfection (eau de Javel par exemple) est suffisant.

12. Désinfecter à l’alcool les housses de matelas en Skaï.
Le Skaï vieillit prématurément et se craquelle sous l’action de l’alcool ou de l’eau de Javel.
 Utiliser une lessive et laisser sécher. N’utiliser le matelas qu’avec un drap ou un pagne

Une infection nosocomiale est une infection contractée dans un établissement de santé. Le terme nosocomial vient du grec nosous, maladie et de komein soigner. Une infection est dite nosocomiale ou hospitalière, si elle est absente lors de l'admission du patient à l'hôpital et qu'elle se développe 48 heures au moins après l'admission. Ce délai permet de distinguer une infection d'acquisition communautaire d'une infection nosocomiale. Ce critère ne doit pas être appliqué sans réflexion et il est recommandé d'apprécier, dans les cas douteux, la plausibilité du lien causal entre hospitalisation et infection.
Le délai de 48h s'allonge jusqu'à 30 jours dans le cas d'infections de site opératoire, et jusqu'à un an s'il y a mise en place de matériel prothétique. Autrement dit, toute infection survenant sur une cicatrice chirurgicale dans l'année suivant l'opération, même si le patient est sorti de l'hôpital, peut être considérée comme nosocomiale.
Modes de transmission
Il existe quatre grands modes de transmission.
L'auto-infection : La malade s'infecte avec ses propres germes, les « portes d'entrée » sont les lésions des muqueuses, les lésions cutanées (plaies, brûlures, maladies de peau). Les germes seront ceux de la peau, des muqueuses, du tractus digestif, etc. Ce mécanisme est favorisé par différents facteurs, la dissémination des germes du patient dans son environnement (comme par exemple le lit), par l'utilisation de traitement pouvant altérer l'immunocompétence (corticostéroïdes, immunosuppresseurs…), par l'administration de traitements sélectionnant certaines bactéries (antibiothérapie à spectre large…). Enfin, les patients immunodéprimés (sida, aplasiques…) sont les personnes les plus à risque du fait du défaut de vigilance immunitaire de leur organisme, développant ainsi des pathologies strictement endogènes.
L'hétéro-infection: Dans ce cas, le germe responsable de l'infection nosocomiale provient d'un autre malade, la transmission étant le plus souvent manuportée, par le personnel soignant intervenant auprès de plusieurs patients, disséminant ainsi les germes d'une personne à l'autre. Ces infections sont dites « croisées ». C'est le mode de contamination le plus fréquemment retrouvé lors d'épidémies. Cependant certains germes, comme celui de la tuberculose, sont transmis par voie aérienne. Il peut en outre arriver plus rarement que les germes soient transmis par contact direct entre deux patients.
La xéno-infection : Ce mode de transmission est un peu à part, dans ce cas les agents pathogènes sont transmis par des personnes venant de l'extérieur (personnel soignant, visiteurs, sous-traitants), et présentant eux-mêmes une pathologie infectieuse, déclarée ou en cours d'incubation. Ce mode de transmission n'est cependant pas à négliger, car il peut être dévastateur pour les patients particulièrement fragiles. Ainsi, les professionnels de santé sont de plus en plus encouragés à se faire vacciner contre la grippe.
L'Exo-infection : Ce mode de transmission inclut soit à un dysfonctionnement technique d'un matériel (filtre à air, autoclave…) destiné à la protection des patients qui, ne remplissant plus son office, les laisse en contact avec des germes qui ne devraient, en principe, pas faire l'objet d'une infection, au vu des mesures prises pour les prévenir (aspergillose, légionelle, etc.), soit à une erreur commise dans l'exécution des procédures de traitement du matériel médico-chirurgical.
Causes des infections nosocoPour développer une infection nosocomiale, il faut que trois éléments soient réunis :
Un agent infectieux ;
un mode de transmission ;
un sujet réceptif.
Il existe des facteurs favorisants dont ; manque d'hygiène (éventuellement faute de salles de bain ou douches), le comportement du personnel hospitalier (qui parfois sous-estime le risque ou le comprend mal), ou encore la mobilité des patients (fréquemment transférés d'un établissement ou service à l'autre).miales
Agent infectieux
Les infections nosocomiales sont généralement dues à des bactéries :
Commensales, c'est-à-dire des germes qui ne peuvent vivre qu'au contact de notre organisme ; ces bactéries sont souvent utiles au bon fonctionnement du corps humain, ainsi la flore bactérienne résidant dans notre tube digestif (staphylocoque doré, pseudomonas aeruginosa…) est indispensable à la digestion ; en revanche, si pour une raison ou pour une autre lors d'une intervention chirurgicale, ces germes sont déversés dans la cavité abdominale, ils deviennent dangereux, pathogènes ;
saprophytes, c'est-à-dire vivant dans l'environnement de l'homme (l'eau, l'air…) et pouvant le coloniser dans certaines conditions.
Dans les hôpitaux
Le milieu hospitalier met en présence des individus sains et de nombreux patients présentant des pathologies variées, infectieuses ou non. Chacun en se déplaçant dans les locaux, et en déplaçant du matériel disperse des germes qui peuvent notamment se retrouver nombreux sur les chaussures, poignées de porte, interrupteurs, surfaces (« fomites ») et dans l'air… faisant de l'environnement hospitalier un véritable « pot pourri » de germes. Ceux-ci évoluent selon leurs capacités intrinsèques de résistances intrinsèques, et selon les désinfectants et antiseptiques utilisés pour le nettoyage et les soins. Face à ces produits et aux antibiotiques prescrits dans l'établissement, des microbes subissent une forte pression de sélection : seuls les plus résistants survivent.
Chaque patient hospitalisé arrive avec sa propre flore bactérienne. Mais une fois en contact avec l'environnement hospitalier (le lit, la table de nuit, le personnel…) et les différents traitements, celle-ci va se modifier, et va à son tour subir la pression de sélection. Par conséquent, les germes résistants de l'environnement vont se développer aux dépens de ceux a priori moins résistants de la flore d'origine.
Les germes hospitaliers sont de ce fait souvent capables de survivre dans un milieu hostile et de développer de multiples résistances aux antibiotiques les plus utilisés. Certains hôpitaux sont ainsi confrontés à des problèmes liés à l'émergence de staphylocoques, d'entérocoques et de bacilles Gram- résistants à de multiples antibiotiques.
Sur-utilisation d'antibiotiques
Les antibiotiques administrés sans raison valable sont la cause principale des infections nosocomiales. En effet, ils rendent certains micro-organismes résistants et contribuent à la sélection des souches hospitalières multirésistantes qui peuvent se transmettre d'un patient à l'autre.
Ces germes, même résistants, ne sont pas forcément pathogènes pour les individus en bonne santé, mais ils le sont pour ceux dont l'état de santé est altéré. La gravité des infections peut être exacerbée par l'utilisation d'antibiotiques.
Des patients peuvent aussi arriver avec des bactéries résistantes à des antibiotiques qu'ils ont utilisé dans leur vie professionnelle (éleveurs industriels de porcs ou volaille par exemple, dont les animaux abritent eux-mêmes des microbes antibiorésistants). Les bactéries pouvant échanger entre elles des gènes de résistance, notamment quand elles sont stressées, ce qui est le cas quand ils sont exposés à des désinfectants ou antibiotiques, une souche bactérienne non pathogène mais résistante peut aussi rendre une souche pathogène résistante.
Causes écologiques et comportementales
Des travaux11 récents ont montré que les maladies nosocomiales ont connu une très forte augmentation parmi les maladies émergentes (elles constituaient environ 20 % des 335 cas de maladies émergentes signalées entre 1940 et 2004. Ce sont souvent d’anciennes maladies (réémergentes), devenues antibiorésistantes, dont par exemple la tuberculose).
Le problème est d'autant plus préoccupant que depuis 50 ans, le nombre de vecteurs devenus résistant aux pesticides augmente aussi et que ces maladies émergentes récentes, sont presque toutes des zoonoses (maladies pouvant à la fois toucher l’homme et l’animal) (le nombre d'apparition de ces maladies a presque été multipliés par 4 depuis 50 ans, et plus encore depuis les années 1980, peut-être en raison de l'augmentation des cas de déficience immunitaire acquise). La croissance exponentielle des transports longue distance, par avion et bateau notamment est un autre facteur d'exacerbation du risque. L'exposition chronique d'animaux ou d'humains à certains polluants est également susceptible de diminuer leur immunité.
Autres traitements
Enfin les traitements ou les dispositifs médicaux utilisés, comme les sondes urinaires, les sondes d'intubation, les cathéters, les drains, mais aussi les traitements par corticoïdes, antibiotiques, immunosuppresseurs... constituent un terrain propice au développement de pathologies nosocomiales.
Prévention
Il est estimé que 30 % des infections nosocomiales pourraient être évitées : « Au total, compte tenu des origines multiples des infections nosocomiales, Il est estimé à 70 % la proportion de celles qui ne pourraient pas être évitées par une meilleure prévention (mesures d'hygiène, locaux adaptés, etc.), notamment en raison de leur origine endogène 12. »
Les principales mesures pour combattre les infections nosocomiales relèvent de l'hygiène :
Hygiène des mains des soignants, des patients et de leur entourage (Souvent par friction hydro-alcoolique en l'absence de cas de Clostridium ou de souillure sur les mains) ;
Dépistage à l'arrivée dans l'hôpital des patients considérés comme les plus à risques ( tranches d'âge extrêmes, patients ayant déjà subi de nombreuses hospitalisations, immunodéprimés, etc, transferts venus d'autres hôpitaux ) en particulier pour les SARM, comme pratiqué aux Pays-Bas, en Finlande et au Danemark ;
Isolement septique (en particulier dans une chambre individuelle) des malades susceptibles de propager l'infection ;
Isolement protecteur des sujets anormalement susceptibles aux infections ;
Surveillance de l'usage des antibiotiques dans l'hôpital ;
Surveillance de l'environnement par un technicien biohygiéniste (traitement d'air: au bloc opératoire, chambres de greffes; contrôle de l'eau : eau bactériologiquement maîtrisée, eau chaude sanitaire (légionelles), eau pour soins standards, Contrôle de la désinfection des endoscopes, Contrôle de la qualité microbiologique des surfaces.
Actions préventives techniques: traitement des conduites transportant les fluides, notamment l'eau (choc thermique / choc chloré) des tours aéro-réfrigérantes et l'air (nettoyage des gaines, chauffage, climatisation);
Formation et contrôle médical périodique du personnel de l'hôpital : lavage des mains entre chaque patient (détersion avec du savon si nécessaire, et friction à la solution hydro-alcoolique), utilisation de gants stériles et de masques si nécessaire, désinfection du matériel (notamment à l'autoclave), obligation pour le personnel soignant de retirer tout bijou et ornement corporel transportant idéalement des germes même après détersion, destruction du matériel à usage unique.
Constitution d'un Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales chargé d'élaborer un programme pour le contrôle des infections nosocomiales en association à une Équipe Opérationnelle d'Hygiène (E.O.H, UHLIN ...).
Changement régulier (3 à quatre fois par an) des anti-bactériens de surface ( et d'une manière générale de tous les produits d'entretien) pour que les bactéries ne deviennent pas résistantes aux produits